Анкета сибарита:

* - обязательные поля
Если Вы напишете e-mail неправильно, Ваша анкета не будет отправлена.

Имя (или ник)*
Пол* Мужской Женский
Возраст*
e-mail*
Страна проживания *
Город*
Вес*
Рост*

Индекс массы тела
(подсчитайте на сайте http://www.pohudet.ru/en002003.htm)

Процент жира
(подсчитайте на сайте http://www.pohudet.ru/en002005.htm )

Какой потери веса ожидаете от "Сибарита"?
На какой диете сидели раньше и сколько потеряли?
Какие физиологические и психологические проблемы Вы собираетесь решить с помощью "Сибарита?
Какой выбираете режим?
 Интенсивный Поддерживающий
и почему?

Oсобые обстоятельства жизни
прием гормональных средств Да Нет
Заболевания
Непереносимость фруктозы Да Нет
Непереносимость молочного белка Да Нет
Изучили ли Вы программу "Сибарит"?
 Да Нет
Почему она Вас привлекла?
Почему Вы склонны остановить свой выбор именно на ней, а не на чем-то ином?
Любая дополнительная информация по Вашему желанию
Нажмите или